Artículo del Dr. Enrique Wolpert Barraza, el Dr. David Kershenobich Stalnikowitz, el Dr. Jorge Enrique Guerrero Guerrero y el Dr. Alethse de la Torre Rosas. Publicado por primera vez el 10 de agosto de 2021 en https://doi.org/10.1002/cld.1152
La micro eliminación de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) se ha propuesto como una estrategia viable para contribuir a la consecución del objetivo de la Organización Mundial de la Salud de eliminar las hepatitis víricas como problema de salud pública para el año 2030; así, la eliminación del VHC se ha convertido en un objetivo al que aspiran los especialistas en enfermedades hepáticas y las autoridades sanitarias.
El reconocimiento de los retos estructurales a los que se enfrentan los entornos de ingresos bajos y medios, así como las estrategias de innovación para superarlos, pueden ayudar a los programas a aprender unos de otros y a catalizar la agenda mundial.
Prevalencia de VHC en México
Se estima que la prevalencia del virus de la hepatitis C (VHC) en México es de 0.4 a 0.6%; sin embargo, dicha frecuencia varía cuando se mide en grupos de poblaciones de alto riesgo.
Poblaciones de alto riesgo
Pacientes con hemodiálisis y personas que viven con VIH
Presos con antecedentes de uso de drogas inyectables
- Un estudio en prisiones de la Ciudad de México encontró una prevalencia general de anti-VHC de 3.3%.
- Esta cifra se elevó a 43.1% entre los presos con antecedentes de uso de drogas inyectables (UDI). Además, durante el encarcelamiento, los reclusos infectados por el VHC declararon haberse hecho más tatuajes y haber consumido más drogas, incluidas las inyectables y el uso compartido de materiales, en comparación con los reclusos no infectados.
- Los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y los consumidores de drogas inyectables corrían un mayor riesgo de contraer el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)/el VHC.
Regiones en entornos con recursos limitados
- La prevalencia del VHC también varía según la región, siendo por ejemplo más alta en el norte del país, lo que vuelve a poner de manifiesto la necesidad de contar con una estrategia centrada en los esfuerzos de micro eliminación, especialmente en entornos con recursos limitados (tanto económicos como de personal sanitario).
Algunos de los retos
1. Acceso a la atención médica
La población de México en 2020 era de aproximadamente 126 millones de habitantes, distribuidos en 32 estados y 2.469 municipios; el 21% de la población vive en zonas rurales con < 2500 habitantes. El acceso a la sanidad pública es desigual, oscilando entre el 49,6% y el 83,5%. La brecha de acceso es mayor para los centros de atención terciaria. Además, cada año, al menos el 35% de la población cubierta por los diferentes sistemas públicos de seguridad social pierde o cambia de proveedor de servicios de salud; por lo tanto, es esencial un programa coordinado para avanzar en una iniciativa nacional.
2. Diagnóstico precoz y acceso al tratamiento
Para lograr mejores resultados para las personas y los sistemas sanitarios, es fundamental la detección temprana y el acceso al tratamiento. Lamentablemente, el diagnóstico y el acceso al tratamiento se entregaban tradicionalmente solo a los pacientes sintomáticos que acudían a los centros de salud, en su mayoría en etapas avanzadas de la enfermedad. En 2016, un estudio encontró que, de los pacientes que accedían al tratamiento, el estadio de fibrosis era F3 o F4 en el 55,5% y la cirrosis hepática estaba presente en el 44%.7 Antes de 2019, el acceso al tratamiento estaba restringido a personas con cirrosis hepática y menores de 60 años.
3. Formación y concienciación del personal de atención primaria
La escasez de proveedores de atención primaria es motivo de gran preocupación. En el país hay 270,600 médicos generales. En 2019, México tenía un promedio de 2,4 médicos en ejercicio y 2,9 enfermeras profesionales por cada 1.000 habitantes, en comparación con el promedio de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos de 3,5 y 8,9. Estas diferencias son más intensas cuando se analizan por regiones, estados y municipios. Sólo el 15% de los pacientes se sometieron a la primera prueba del VHC ordenada por un médico de familia. En general, es necesario aumentar la concienciación de la población y de los médicos sobre el VHC en México, ya que el conocimiento previo al diagnóstico es escaso, así como el conocimiento de los síntomas por parte de los médicos.
4. Desestigmatización de la enfermedad
Es esencial separar el diagnóstico del VHC de una cuestión moral a una enfermedad, especialmente entre los grupos de alto riesgo. La violación de la confidencialidad repercute en la disposición a buscar tratamiento, especialmente en entornos alejados del tratamiento especializado.
Ventanas de oportunidad
1. Coordinación del programa nacional
En 2019, las autoridades sanitarias mexicanas aprobaron un Programa Nacional para la eliminación del VHC; un enfoque coordinado entre las diferentes instituciones de salud liderado por el Centro Nacional de Prevención y Control del VIH (CENSIDA). El despliegue e implementación nacional siguió un enfoque de atención primaria de salud, aprovechando su experiencia previa en el país en cuanto al diagnóstico y tratamiento de las personas con VIH, basado en respuestas de atención primaria de salud y lideradas por la comunidad.
2. Un programa educativo intensivo, para los profesionales y el público
La mejora de la calidad de la formación a todos los niveles se ha convertido en una prioridad para capacitar al sistema sanitario a fin de que pueda responder al reto de la eliminación del VHC. El objetivo es lograr una distribución geográfica completa de los servicios de diagnóstico y tratamiento.
3. Proporcionar sostenibilidad al programa de micro eliminación
El Gobierno ha asegurado los recursos para el acceso gratuito al cribado diagnóstico en el punto de atención para la confirmación de los anticuerpos del VHC y la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), así como el acceso al tratamiento antiviral de acción directa (DAA) para cualquier persona infectada que viva en México. Se han promovido campañas nacionales de cribado.
4. Dar a la vigilancia el poder de marcar la diferencia
La mejora de los sistemas de información y comunicación permitirá el seguimiento de los resultados y la eficacia de las diferentes estrategias. Mejorar la vigilancia a nivel nacional de la prevalencia del VHC en los diferentes grupos de población en todas las regiones. Esto también facilitará la comunicación entre las diferentes partes interesadas y será la base para construir una amplia agenda futura para influir en los resultados sanitarios y la eliminación del VHC.
5. Esfuerzos de micro eliminación en México
Los principales sistemas públicos de salud en México han iniciado planes de micro eliminación entre los grupos de mayor riesgo, como los condados de alta prevalencia en todo el país, y programas centrados en grupos de alto riesgo, como las personas que viven con el VIH, los presos o las personas que consumen drogas. En los bancos de sangre, la estrategia de selección de donantes se ha ampliado para incluir también a los donantes que han sido rechazados.
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